医療機関向け
医療法人藤仁会 藤村病院
地域医療連携室へ下記書類を作成のうえご連絡ください。
対応時間：
月～金 9：00～17：00
土 9：00～12：00
ＴＥＬ048-777-1511
ＦＡＸ048-777-1512
※交通事故・労災の患者様の場合は事前にお知らせください。
診療情報提供書
1.診療情報提供書PDF
1 ファイル 227 KB
1.診療情報提供書Excel
1 ファイル 25 KB
ＡＤＬ表
2.ＡＤＬ表Excel
1 ファイル 45 KB
地域医療連携室へ下記契約書を２部作成、別紙をお読みいただいたうえご連絡ください
対応時間：
月～金 9：00～17：00
土 9：00～12：00
ＴＥＬ048-777-1511
ＦＡＸ048-777-1512
医療機器共同利用委託契約書
3.医療機器共同利用委託契約書PDF
1 ファイル 430 KB
3.医療機器共同利用委託契約書Word
1 ファイル 18 KB
医療機器共同利用委託契約書 別紙
4.医療機器共同利用委託契約書 別紙PDF
1 ファイル 582 KB
4.医療機器共同利用委託契約書-別紙Word
1 ファイル 33 KB
ＣＴ検査依頼書
5.ＣＴ検査依頼書PDF
1 ファイル 260 KB
5.ＣＴ検査依頼書Excel
1 ファイル 14 KB
ＭＲＩ検査問診表・同意書、ＭＲＩ検査依頼書
6.ＭＲＩ検査問診表・同意書、ＭＲＩ検査依頼書PDF
1 ファイル 512 KB
6.ＭＲＩ検査問診表・同意書、ＭＲＩ検査依頼書Excel
1 ファイル 21 KB
※ＭＲＩ検査の方は署名済みの同意書が必要になります。
地域医療連携室へ下記書類を作成のうえご連絡ください。
対応時間：
月～金 9：00～17：00
土 9：00～12：00
ＴＥＬ048-777-1511
ＦＡＸ048-777-1512
在宅患者訪問栄養指導指示書
7.在宅患者訪問栄養指導指示書PDF
1 ファイル 249 KB
7.在宅患者訪問栄養指導指示書Excel
1 ファイル 31 KB
外来栄養指導指示書
8.外来栄養指導指示書PDF
1 ファイル 230 KB
8.外来栄養指導指示書Excel
1 ファイル 33 KB
リハビリテーション部へ下記書類を作成のうえご連絡ください。
対応時間：
月～金 8：30～17：00
土 8：30～12：00
ＴＥＬ048-776-111
ＦＡＸ048-779-3263
訪問リハビリテーション指示書・情報提供書
9.訪問リハビリテーション指示書・情報提供書PDF
1 ファイル 95 KB
9.訪問リハビリテーション指示書・情報提供書Excel
1 ファイル 40 KB
訪問リハビリテーション利用申込書
10.訪問リハビリテーション利用申込書PDF
1 ファイル 117 KB
10.訪問リハビリテーション利用申込書Excel
1 ファイル 57 KB
訪問看護ステーションふれあいあげお
訪問看護ステーションふれあいあげおへ下記書類を作成のうえご連絡ください。
対応時間：
月～金 9：00～17：30
土 9：00～12：30
ＴＥＬ048-776-1530
ＦＡＸ048-773-5300
訪問看護指示書・在宅患者訪問点滴注射指示
11.訪問看護指示書・在宅患者訪問点滴注射指示書PDF
1 ファイル 128 KB
11.訪問看護指示書・在宅患者訪問点滴注射指示書Excel
1 ファイル 45 KB
特別訪問看護指示書・在宅患者訪問点滴注射指示書
12.特別訪問看護指示書・在宅患者訪問点滴注射指示書PDF
1 ファイル 64 KB
12.特別訪問看護指示書・在宅患者訪問点滴注射指示書Excel
1 ファイル 39 KB
訪問看護申込書
13.訪問看護申込書PDF
1 ファイル 113 KB
13.訪問看護申込書Excel
1 ファイル 19 KB