医療機関向け

医療法人藤仁会 藤村病院

地域医療連携室へ下記書類を作成のうえご連絡ください。

対応時間:
月~金 9:00~17:00
土 9:00~12:00

TEL048-777-1511
FAX048-777-1512

※交通事故・労災の患者様の場合は事前にお知らせください。

診療情報提供書

ADL表

地域医療連携室へ下記契約書を2部作成、別紙をお読みいただいたうえご連絡ください

対応時間:
月~金 9:00~17:00
土 9:00~12:00

TEL048-777-1511
FAX048-777-1512

医療機器共同利用委託契約書

医療機器共同利用委託契約書 別紙

CT検査依頼書

MRI検査問診表・同意書、MRI検査依頼書

※MRI検査の方は署名済みの同意書が必要になります。

地域医療連携室へ下記書類を作成のうえご連絡ください。

対応時間:
月~金 9:00~17:00
土 9:00~12:00

TEL048-777-1511
FAX048-777-1512

在宅患者訪問栄養指導指示書

外来栄養指導指示書

リハビリテーション部へ下記書類を作成のうえご連絡ください。

対応時間:
月~金 8:30~17:00
土 8:30~12:00

TEL048-776-111
FAX048-779-3263

訪問リハビリテーション指示書・情報提供書

訪問リハビリテーション利用申込書

訪問看護ステーションふれあいあげお

訪問看護ステーションふれあいあげおへ下記書類を作成のうえご連絡ください。

対応時間:
月~金 9:00~17:30
土 9:00~12:30

TEL048-776-1530
FAX048-773-5300

訪問看護指示書・在宅患者訪問点滴注射指示

特別訪問看護指示書・在宅患者訪問点滴注射指示書

訪問看護申込書